據(jù)新京報2月3日報道，湖北襄陽、宜昌多家精神病院違規(guī)收治患者，對外承諾“免費住院、免費接送”，涉嫌通過虛構診療項目等方式，騙取醫(yī)保資金，引發(fā)廣泛關注。
2月3日，襄陽、宜昌兩地分別發(fā)布通報，稱已經(jīng)成立工作專班或聯(lián)合調(diào)查組，組織全面開展調(diào)查工作。2月4日，“湖北發(fā)布”發(fā)文回應，針對媒體反映有的精神病醫(yī)院“違規(guī)收治患者、涉嫌套取醫(yī)保資金”等問題，湖北成立聯(lián)合調(diào)查組。
2月4日，國家醫(yī)保局發(fā)布對精神疾病類醫(yī)保定點醫(yī)療機構開展集體約談的通知。該通知指出，各精神類定點醫(yī)療機構應于3月15日前完成自查自糾，提交書面報告，完成涉及違法違規(guī)使用醫(yī)�；鹜丝�。重點聚焦但不限于誘導住院、虛假住院、虛構病情、虛構診療、偽造文書、違規(guī)收費等違法違規(guī)使用醫(yī)�；鹦袨椤�
多名受訪專家向《中國新聞周刊》表示，在國內(nèi)，精神病院騙保行為實際上并不鮮見，且更多發(fā)生在民營精神病醫(yī)院中。此類事件屢次發(fā)生的背后，究竟存在哪些制度和監(jiān)管層面的深層原因？又該如何建立更有效的監(jiān)管機制，防止醫(yī)�；鸨磺治g？
圖/圖蟲創(chuàng)意
為何騙保頻發(fā)？
記者梳理發(fā)現(xiàn)，近年來，遼寧、廣東、江西等多地省、市、縣級醫(yī)保部門都曾通報過精神病醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)�；稹⑸嫦域_保的典型案例。
2023年，湖南省醫(yī)保局等機構相關人員在《中國醫(yī)療保險》雜志上發(fā)表文章指出，2019年至2021年，湖南省全省開展精神�？漆t(yī)�；痫w行檢查447次，查處問題1670個，被檢機構檢查發(fā)現(xiàn)問題率100%；中止醫(yī)療服務協(xié)議7家、解除服務協(xié)議1家；追回醫(yī)�；饟p失8080.62萬元、行政處罰1559.77萬元。
去年12月，廣東省河源市曝光5例違規(guī)使用醫(yī)保基金典型案例，其中三起是精神病醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)�；�，涉及三家精神病醫(yī)院，違規(guī)使用金額合計約121萬元。記者查詢發(fā)現(xiàn)，這三家醫(yī)院都屬于民辦營利性精神�？漆t(yī)院。
2022年，遼寧省醫(yī)保局發(fā)布信息稱，其針對5家定點精神病醫(yī)院開展專項整治行動，主要整治超標準備案床位、非精神病患者按床日結算，以及減免門檻費、不合理收費等違法違規(guī)行為。專項整治中，共對5家精神病醫(yī)院核減備案床位812張，調(diào)減預算指標370.52萬元，確認醫(yī)療機構自查上報違規(guī)基金28.75萬元，并查出、追回違規(guī)醫(yī)�；�61.54萬元。
2024年11月，江西省景德鎮(zhèn)市醫(yī)保局發(fā)文稱，查處了浮梁健寧精神病醫(yī)院等多家民營精神病醫(yī)院騙保，共計追回348.01萬元醫(yī)�；�。
為何精神病醫(yī)院騙保行為高發(fā)？醫(yī)改專家徐毓才在接受《中國新聞周刊》采訪時表示，這一現(xiàn)象背后存在多方面原因。首先，近年來，民營精神醫(yī)療機構發(fā)展較快，但部分機構在準入條件、內(nèi)部管理和規(guī)范化建設方面存在不足，更容易滋生違規(guī)行為。按照現(xiàn)行醫(yī)保規(guī)則，只要醫(yī)療行為不符合規(guī)范診療要求，就可能被認定為違規(guī)甚至騙保，而精神科診療在操作和界定上相對更容易“踩線”。
其次，與許多其他疾病不同，精神疾病的治療過程往往涉及大量量表評估、心理干預和行為訓練等手段，這些治療方式不像手術或影像檢查那樣，有明確的設備記錄。徐毓才舉例說，某精神病院一個病區(qū)有30名住院患者，醫(yī)生組織他們集體到院子里活動一圈，在精神科診療中就可能被視作一次治療并進行收費。但這些患者是否實際接受了有效治療、治療強度是否達標，醫(yī)保部門在事后核查中往往難以準確判斷。
湖南省藥品流通行業(yè)協(xié)會原秘書長黃修祥告訴《中國新聞周刊》，在日常監(jiān)管中，醫(yī)保部門等監(jiān)管機構很難與精神病患者進行充分交流。一部分患者存在認知障礙，甚至伴有狂躁、暴躁等癥狀，其表達和判斷能力受限，監(jiān)管部門難以通過患者反饋來核實相關診療服務是否真實發(fā)生。
首都醫(yī)科大學國家醫(yī)保研究院原副研究員仲崇明告訴《中國新聞周刊》，精神病醫(yī)院的收治環(huán)境較為封閉，導致其醫(yī)療收費和報銷管理存在灰色地帶，也為騙保提供了空間。
黃修祥表示，很多精神病院并未采用按病組付費（DRG）和按病種分值付費（DIP），而是采用按床日付費。精神疾病患者往往需要較長時間、連續(xù)性的住院治療。在這種模式下，收治患者數(shù)量越多、住院時間越長，醫(yī)�？芍Ц兜馁M用也越高，這在一定程度上會誘發(fā)延長住院或虛假收治等行為，成為騙保的誘因之一。
2024年5月，湖南省醫(yī)保局公開回復第十四屆湖南省人大代表時披露，2023年全省精神疾病按床日付費結算人次為20.42萬，比上年增長27%，占精神疾病住院總人次的86.97%。該回復同時指出，在按床日付費結算模式下，一方面精神疾病慢性期患者的住院保障人次和報銷水平不斷提高；另一方面，在對精神�？漆t(yī)療機構開展日常監(jiān)管和專項檢查過程中，也發(fā)現(xiàn)部分機構存在虛構診療服務或?qū)嶋H服務不足、過度檢查、濫用理療康復項目、違規(guī)收費等問題，影響了醫(yī)�；鹗褂眯�。
考慮到精神疾病治療強度會隨病程逐步下降，多地在按床日付費時通常以30日、60日、90日等為節(jié)點，逐步下調(diào)支付標準。徐毓才指出，按床日付費制度本身是一種正向激勵，其核心在于為醫(yī)院提供相對合理、可預期的醫(yī)保支付方式，只要醫(yī)療機構按照規(guī)范開展治療，就能夠獲得相應費用，以減少通過騙保等違法方式牟利的動機。“不過這個支付模式仍需進一步細化。”
該如何有效監(jiān)管？
近年來，全國范圍內(nèi)精神疾病患者數(shù)量呈上升趨勢，同時精神科醫(yī)療資源也在持續(xù)擴張。國家統(tǒng)計局數(shù)據(jù)顯示，2018年至2024年，全國精神疾病相關床位數(shù)由6.3萬張增加至7.7萬張。
多位專家指出，精神病醫(yī)院及相關治療資源在國內(nèi)依然屬于稀缺資源，整體上仍是供不應求。徐毓才提到，正因為資源緊張，監(jiān)管部門在實際執(zhí)法中往往顧慮重重。黃修祥也表示，相關部門并非不想嚴格監(jiān)管，而是面臨現(xiàn)實難題：一旦對存在問題的精神病院集中查辦、取消資質(zhì)，隨之而來的問題是，真正需要長期住院治療的精神病患者或?qū)ⅰ盁o處可去”。
針對精神病院騙保問題，如何實現(xiàn)更有效的監(jiān)管？黃修祥認為，可以從區(qū)域整體數(shù)據(jù)入手進行系統(tǒng)性排查。例如，先核查某一地區(qū)精神病醫(yī)院在醫(yī)保報銷中的占比，如果當?shù)蒯t(yī)保基金中有相當大一部分流向精神病院，就應引起警惕。進一步還可以分析該地區(qū)精神�？漆t(yī)院或綜合醫(yī)院精神科的整體醫(yī)療費用占比，若明顯高于全國精神疾病治療費用平均水平的一到兩倍，就有必要深入核查。此外，他建議，還可以通過分析精神類藥品和診療設備的使用情況是否合理，加強監(jiān)管。
他進一步表示，只要醫(yī)保部門的監(jiān)管和預警系統(tǒng)足夠完善，就可以通過數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)異常情況，比如在費用結構、住院時長、床位使用率等方面設定預警指標，一旦明顯偏離常態(tài)，就自動觸發(fā)風險提示。這類工作，應當由醫(yī)保部門牽頭推進。
黃修祥表示，單靠行政監(jiān)管仍然不夠，還需要引入社會監(jiān)督和暢通舉報機制。如果查實存在“被精神病”的人員長期在醫(yī)院“掛床住院”，以此套取醫(yī)保資金的情況，就應依法給予足夠嚴厲、真正讓違規(guī)機構付出代價的處罰。
多名受訪專家還提到，有必要優(yōu)化現(xiàn)行精神病患者治療的醫(yī)保支付方式。在徐毓才看來，目前精神科普遍實行的按床日付費，容易將住院時間與醫(yī)院收益直接掛鉤。如果能夠結合臨床診療規(guī)范，對不同疾病“該做什么、不該做什么”的邊界進一步細化，再對明顯超出合理范圍的情況重點監(jiān)管，也能更容易發(fā)現(xiàn)騙保行為。
多名專家同時指出，應對精神病院騙保頻發(fā)，需要聯(lián)合多部門協(xié)同監(jiān)管。但在實際操作中，這種協(xié)同往往不到位。前述《中國醫(yī)療保險》的文章指出，精神專科醫(yī)療機構涉及相關行政部門較多，醫(yī)保與衛(wèi)健、民政、公安各部門之間協(xié)調(diào)性差，難以有效整合，責任分工不清，導致“三不管”現(xiàn)象。
黃修祥表示，一般而言，精神病醫(yī)院的設立和準入主要由衛(wèi)健部門負責，醫(yī)�；鸬氖褂煤捅O(jiān)管由醫(yī)保部門承擔；與此同時，民政部門、社會救助和慈善機構在患者救助和保障中也發(fā)揮著重要作用，藥監(jiān)部門在藥品和醫(yī)療器械使用監(jiān)管上同樣不能缺位。精神病患者往往還涉及殘疾證辦理、費用減免以及社會救助等事項，更需要在制度層面明確分工、形成合力。
記者：牛荷（niuhe@chinanews.com.cn）
編輯：杜瑋
